烏魯木齊市衛生健康委員會：

為保障醫療安全，改善醫患關系，強化行業自律，確保醫療行為安全、有效、經濟。本醫療機構在執業期間鄭重承諾如下:

一、嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規范，依法執業;主動接受衛生健康部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續等。

二、將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和醫務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關規定收取醫療費用，詳列細項，并出具收據。

三、保證本醫療機構的科室設置、人員、設備以及業務用房等條件符合法定許可條件。

四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動。不出租、出借、轉讓《醫療機構執業許可證》，不對外出租、承包科室。

五、不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動;不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衛生健康行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）。

六、按照《處方管理辦法》《醫療機構病歷管理規定》《病歷歷書寫基本規定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫學文書。

七、遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不刊登、播發、張貼非法醫療廣告。

八、按照《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫院感染管理工作。按照《醫療廢物管理條例》相關規定做好醫療廢物的分類收集送交。

九、嚴格按照《消毒管理辦法》《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等有關法律法規的要求，加強醫療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質的機構對醫療器械消毒滅菌效果進行監測。

十、誠信執業。嚴格落實醫療質量管理相關規定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監督。

本承諾書一式貳份，一份交執業登記衛生健康行政部門存檔，一份醫療機構內存檔。

承諾單位（蓋章）:

法人（簽字）:

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烏魯木齊市衛生健康委員會：

我單位向貴委提交了醫療機構執業登記相關申請材料（注冊書等材料及相關附件）。現鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發的一切后果承擔全部法律責任。

                        承諾人：     

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