帕力旦·吾布爾代表：

您好！

您提出的“關于優化烏魯木齊市醫保門診報銷政策提升就醫滿意度的建議”我局已收悉，感謝您對醫療保障工作的關心和支持。經認真研究，現答復如下：

一、關于“科學調整門診報銷基礎門檻費用”的建議

烏魯木齊市基本醫保制度建設完善過程中，高度重視門診保障工作，減輕參保人門診醫療費用負擔。一是開展門診慢性病和特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ鳌Ｔ谧龊米≡横t療費用保障的基礎上，根據我市醫?；鹗罩闆r，結合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入統籌基金支付范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。目前我市27個職工慢特病病種、18個城鄉居民慢特病病種均未設置門檻費，且特殊疾病比門診慢性病報銷比例高10%。二是針對低收入困難群體，經市民政局認定后，就醫時可享受相關的門診醫療救助待遇，如特困人員和孤兒門診和住院所發生的合規費用享受100%報銷待遇。

隨著基本醫保門診保障不斷完善，自治區醫保局已開展門診與住院醫療保障待遇政策銜接調研工作，逐步縮小門診與住院待遇差異，提高參保群眾門診服務利用率，您所提出的優化醫保門診報銷政策問題將逐步得到解決。

二、關于“適度提高門診統籌當日結算費用上限”的建議

按照《新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳關于印發〈新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法〉的通知》（新政辦發〔2024〕13號）有關要求，我市職工醫保參保人員在定點醫療機構普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發生的政策范圍內的醫療費用，單次超過一定限額以上的部分，在普通門診年度限額內由統籌基金按比例給與支付。普通門診統籌基金單次起付標準原則上按照同級醫療機構首次住院起付線的10%確定，多次在普通門診就醫的從第二次起降低至首次住院起付線的5%；自治區醫保局根據全疆各統籌區職工醫保基金的收支，結合各統籌區門診統籌的實際運行情況，在確?；鸢踩那疤嵯拢?/span>自治區于2024年4月底，統一調整全疆職工門診統籌待遇，職工門診統籌一、二、三級醫療機構單次最高支付限額由200元、400元、900元調整為300元、800元、1300元；支付比例由75%、65%、55%調整為80%、70%、60%，退休人員支付比例再提高5%；年度最高支付限額由3000元調整為4000元。門診統籌單次最高支付限額目前已基本滿足患者所需。

三、關于“加強醫保信息化建設與監管力度”的建議

信息化建設方面，我們將繼續拓展智能審核應用場景，針對門診統籌報銷政策涉及的基金使用和監管對象行為新特征，配合自治區醫保局做好智能審核信息系統建設和功能開發，充分應用智能審核“兩庫”規則，通過科學設置審核規則、合理閾值，加強大數據應用，規范定點醫藥機構服務行為。

基金監管方面，一是加強政策宣傳與引導。利用烏魯木齊醫療保障官方網站、微信公眾號、線下宣講會等多渠道，如每年四月份的“醫保基金監管集中宣傳月”活動，廣泛宣傳醫保政策法規，特別是門診統籌資金使用規則、醫?；鸨O管的重要性和違法違規后果，提高藥店、醫療機構及參保人員的認知度和守法意識，引導各方正確理解和使用醫保政策。二是開展專項稽核與檢查。如對定點零售藥店開展全面稽核檢查，重點檢查藥品進銷存記錄是否真實、處方是否規范、是否存在串換藥品、誘導參保人員消費、為非定點藥店代刷醫保卡等違規行為。檢查醫療機構病歷資料的真實性，核實是否存在虛構病情、虛假住院、掛床住院、分解收費、超標準收費等問題；確認是否存在與醫療機構合謀騙保行為。利用智能監管系統，對藥店和醫療機構的醫保費用結算數據進行智能審核，定期進行數據對比分析，并針對異常數據開展現場核查，及時發現和處理違規行為等，多措并舉，多層次構筑基金監管防護網。

對以上答復，如有意見，請及時告訴我們。

烏魯木齊市醫療保障局

2025年5月16日