為進一步深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，切實維護醫(yī)保基金安全和人民群眾合法利益，筑牢醫(yī)保基金安全防線，依法依規(guī)嚴厲打擊欺詐騙保行為。現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索，有關事項公告如下：

一、舉報內(nèi)容

（一）嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題

1.定點醫(yī)療機構(gòu)

一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養(yǎng)老、康復、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務項目騙保。

八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。

十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

十一是未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失的。

十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

2.定點零售藥店

一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

四是斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。

七是有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導員工非真實購藥騙保。

八是誘導或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。

九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。

十是誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。

十一是未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失的。

十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

3.職業(yè)騙保人

一是“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。

二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

三是組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補助等。

四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）堅決整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

一是在辦理參保業(yè)務工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。

二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務工作中，不按規(guī)定條件、程序、時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

三是在醫(yī)保定點資格準入認定工作中，不認真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍。

四是履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴，對應當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。

五是在醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴。

六是對協(xié)議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，不依法依規(guī)處理。

七是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務、財務、安全和風險管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題。

八是無正當理由克扣、拖欠醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金。

二、舉報須知

（一）舉報內(nèi)容應與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關，舉報人需對真實性負法律責任；

（二）鼓勵舉報人使用真實姓名和聯(lián)系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調(diào)查核實；

（三）醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進行調(diào)查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密，對查實案件給予獎勵；

（四）對惡意誣告、打擊報復的，依法追究法律責任。

三、舉報獎勵

按照《烏魯木齊市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》相關規(guī)定，醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進行調(diào)查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密。對舉報線索查證屬實的，按查實違規(guī)使用醫(yī)保基金5%給予獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元。

四、舉報方式

（一）電話舉報

（二）郵箱舉報：wlmqybjj@163.com（注：郵件主題請注明“醫(yī)保基金管理突出問題舉報”）

（三）郵寄舉報：烏魯木齊市沙依巴克區(qū)克拉瑪依東街5號惠民大樓405室市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科

歡迎社會各界積極參與監(jiān)督，共同守護醫(yī)保基金安全！

                              烏魯木齊市醫(yī)療保障局

                               2025年4月18日