各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《關(guān)于開展2024年度烏魯木齊地區(qū)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理聯(lián)合績(jī)效考核工作的通知》（烏醫(yī)保中心〔2025〕2號(hào)）要求，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心、兵團(tuán)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（含十一師、十二師）、烏魯木齊市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心聯(lián)合對(duì)烏魯木齊地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了2024年度協(xié)議管理考核工作（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)合考核”），通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自評(píng)、書面考核、現(xiàn)場(chǎng)考核、查看佐證材料并結(jié)合醫(yī)保部門數(shù)據(jù)提取及日常管理情況，對(duì)烏魯木齊地區(qū)710家（含自治區(qū)本級(jí)、兵團(tuán)本級(jí)、烏魯木齊市、第十一師、第十二師）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策落實(shí)、醫(yī)保管理、醫(yī)藥服務(wù)管理等方面進(jìn)行了考核。現(xiàn)將聯(lián)合考核情況通報(bào)如下。

一、總體情況

（一）醫(yī)保管理機(jī)制持續(xù)優(yōu)化

大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度進(jìn)一步健全，80%以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了完善的醫(yī)保工作制度，加強(qiáng)了病案質(zhì)量管理以及醫(yī)保結(jié)算清單的上傳與質(zhì)控，DRG入組率較2023年提升顯著，2024 年藥品和耗材網(wǎng)采率在政策推動(dòng)、監(jiān)管強(qiáng)化和激勵(lì)機(jī)制下實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院藥品網(wǎng)采率達(dá)90%以上，耗材網(wǎng)采率達(dá)80%以上。

（二）信息化水平穩(wěn)步提升

醫(yī)保電子憑證結(jié)算率提升明顯，追溯碼、醫(yī)保碼全流程應(yīng)用接口改造完成率較好。醫(yī)保結(jié)算藥品追溯碼信息采集工作穩(wěn)步向前推進(jìn)，接口改造完成率達(dá)85%以上。綜合醫(yī)院基本完成電子處方流轉(zhuǎn)中心接入，并實(shí)際應(yīng)用。

（三）政策宣傳與培訓(xùn)加強(qiáng)

多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)更新醫(yī)保政策宣傳欄，開展內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)構(gòu)覆蓋率超90%，參保群眾對(duì)異地就醫(yī)、門診共濟(jì)、親情賬戶等政策知曉率提升明顯。

二、存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制與診療規(guī)范待強(qiáng)化

通過(guò)書面考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的病歷資料發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在結(jié)算清單填寫不規(guī)范。門診開具處方不規(guī)范，開具慢性病處方的功效主治與慢性病診斷疾病不符。存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有將合理控費(fèi)與合理檢查、合理治療、合理用藥做到有效結(jié)合，致使醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不合理過(guò)快增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，存在超支年度總額控制指標(biāo)的情況。

（二）醫(yī)保信息化應(yīng)用滯后

通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)效率低，全流程線上流轉(zhuǎn)（開方—審核—配藥—結(jié)算）完成率較差，大部分基層機(jī)構(gòu)仍依賴紙質(zhì)處方手工錄入，導(dǎo)致處方外流銜接不暢。智能監(jiān)控事前提醒覆蓋率較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)事前提醒重要性認(rèn)識(shí)不到位，未形成 “預(yù)防—核對(duì)—調(diào)整” 閉環(huán)管理。藥品追溯碼采集方面，仍存在采集上傳率不高、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題。未在信息系統(tǒng)全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的購(gòu)進(jìn)、使用、庫(kù)存等信息。

（三）醫(yī)保管理服務(wù)存在缺失

醫(yī)保服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施與便民渠道建設(shè)存在滯后，通過(guò)自查評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的佐證材料發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)未更新醫(yī)保標(biāo)識(shí)牌、投訴電話、服務(wù)流程圖，導(dǎo)致政策指引功能失效，參保群眾咨詢、投訴渠道不暢。

三、考核結(jié)果及應(yīng)用

經(jīng)評(píng)定，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等694家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核為合格等次，茍巨龍口腔診所等16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核為不合格等次。

考核結(jié)果為合格等次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按時(shí)續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、按時(shí)返還質(zhì)量保證金，提供協(xié)議約定的服務(wù)；考核結(jié)果為不合格等次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予返還質(zhì)量保證金，解除醫(yī)保協(xié)議。

四、工作要求

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核和監(jiān)管，要聚焦醫(yī)保賦能管理要求，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄。執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全和完善醫(yī)保管理組織和制度，明確職責(zé)。執(zhí)行DRG付費(fèi)改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全DRG相關(guān)制度，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。提升工作人員對(duì)電子處方流轉(zhuǎn)開方、調(diào)用、結(jié)算全流程掌握度，培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)藥人員熟練運(yùn)用信息化平臺(tái)，滿足參保人便捷就醫(yī)購(gòu)藥需求。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推進(jìn)數(shù)字化建設(shè)，綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)全覆蓋，建立“醫(yī)院虛擬藥房目錄”，醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付結(jié)算率需持續(xù)提高，智能監(jiān)控系統(tǒng)全流程覆蓋診療行為，藥品追溯碼因采盡采，強(qiáng)化醫(yī)保支付資格管理和信用評(píng)價(jià)建設(shè)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深入開展自查自糾工作，針對(duì)問(wèn)題數(shù)據(jù)全面梳理，對(duì)標(biāo)醫(yī)保政策深入對(duì)照整改，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保群眾筑牢公平可及的健康保障根基。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)力度，動(dòng)態(tài)更新醫(yī)療保障政策宣傳欄，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度和理解度，努力為參保人員提供更加安全、合理、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2024年度考核不合格解除協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

                         新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心

烏魯木齊市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心  （新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心

      新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)管理服務(wù)中心）

                 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心

                           2025年6月25日