第一章 ?總則

第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)保”），更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。

第二條??本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟保障是指職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金和個人共同負擔的制度安排。

第三條??職工醫(yī)保門診共濟保障遵循以下原則：

（一）堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。

（二）堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（三）堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。

（四）堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第四條??本辦法適用于參加自治區(qū)職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。

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第二章 ?門診共濟保障的資金籌集

第五條??職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍，所需資金主要通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)解決。

第六條 ?單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。

第七條 ?靈活就業(yè)人員按照單位繳費費率繳費，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設個人賬戶。

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第三章 ?個人賬戶管理

第八條 ?單位職工參保個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。

靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費費率、個人繳費率之和繳費的，按單位職工建立個人賬戶。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%確定。

第九條 ?符合條件的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入資金，劃入額度按照個人賬戶改革時統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。

第十條??職工醫(yī)保個人賬戶支付下列費用：

（一）職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（二）參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的費用。

第十一條 ?職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶資金由參保人員按規(guī)定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權(quán)書。

第十二條??個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

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第四章??門診共濟保障的內(nèi)容

第十三條??職工醫(yī)保門診共濟保障的內(nèi)容包括以下：

（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。

（二）門診慢特病費用保障。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。?

（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。

（四）門診日間手術(shù)費用保障（以下簡稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)通過日間手術(shù)進行治療的檢查、治療、購藥等費用。

第十四條??職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超過一定限額以上的部分，在普通門診年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例給予支付。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定具體標準。

普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標準原則上按照同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%確定，多次在普通門診就醫(yī)的從第二次起降低至首次住院起付線的5%；單次最高支付限額按照一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為300元、800元、1300元確定；年度最高支付限額原則上按4000元確定。隨著門診共濟保障的實施，結(jié)合基金運行、門診醫(yī)療需求相應調(diào)整。

普通門診在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、70%、60%，對符合條件的退休人員繼續(xù)給予5個百分點的傾斜。未定級醫(yī)療機構(gòu)參照一級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

第十五條??根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診特慢病病種范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

第十六條??職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報銷政策。

第十七條??將定點醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟保障支付范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。

第十八條 ?門診特慢病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額在原基礎上增加25%左右。超出職工醫(yī)保年度限額的，納入職工大額醫(yī)療費用補助。

第十九條??參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門診保障待遇。

第二十條??不斷健全完善門診慢特病共濟保障，完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。

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第五章??服務管理

第二十一條??嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強內(nèi)控制度建設，將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預算范圍。

第二十二條??創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。

第二十三條 ?完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十四條??通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十五條??加快全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員進行異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

第二十六條??探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入門診共濟保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)的級別確定。

第二十七條??參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，參保人員可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

第二十八條??參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。

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第六章??監(jiān)督管理

第二十九條??健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計。就醫(yī)地醫(yī)保部門負責異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的監(jiān)督管理。

第三十條??強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，綜合運用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、第三方監(jiān)管、社會監(jiān)督等辦法，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、誘導開藥檢查等違法違規(guī)行為。

第三十一條??建立醫(yī)保基金安全防控機制，對門診就診次數(shù)和費用異常的，暫停門診醫(yī)保直接結(jié)算，經(jīng)調(diào)查、核實后，恢復醫(yī)保直接結(jié)算，確保基金安全高效、合理使用。

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第七章??附則

第三十二條??自治區(qū)有關部門、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實加強組織領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革工作落實。自治區(qū)醫(yī)療保障部門會同自治區(qū)有關部門積極推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立政策動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)保障制度公平可持續(xù)發(fā)展。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法制定具體的實施細則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第三十三條??各統(tǒng)籌地區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第三十四條??公務員醫(yī)療補助計入職工醫(yī)保個人賬戶辦法執(zhí)行原規(guī)定。

第三十五條 ?參加職工醫(yī)保的1-6級傷殘軍人建立個人賬戶，其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，剩余部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補助金支付。

第三十六條??本實施辦法所稱“三個目錄”指國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄、自治區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施目錄。本實施辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。?

第三十七條 ?本辦法自2024年4月26日起施行，有效期為五年。《關于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）同時廢止。

    文件下載：新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法.docx

    政策解讀：《新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》政策解讀