第一章 ?總則

第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”），更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，結合我區實際，制定本辦法。

第二條??本辦法所稱職工醫保門診共濟保障是指職工醫保參保人員在定點醫療機構門診就醫發生的政策范圍內醫療費用由職工醫保統籌基金、個人賬戶基金和個人共同負擔的制度安排。

第三條??職工醫保門診共濟保障遵循以下原則：

（一）堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。

（二）堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（三）堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。

（四）堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵各統籌地區從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

第四條??本辦法適用于參加自治區職工醫保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業人員。

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第二章 ?門診共濟保障的資金籌集

第五條??職工醫保參保人員在定點醫療機構門診發生的政策范圍內醫療費用納入職工醫保統籌基金支出范圍，所需資金主要通過調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構解決。

第六條 ?單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。

第七條 ?靈活就業人員按照單位繳費費率繳費，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設個人賬戶。

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第三章 ?個人賬戶管理

第八條 ?單位職工參保個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。

靈活就業人員自愿按照單位繳費費率、個人繳費率之和繳費的，按單位職工建立個人賬戶。靈活就業人員繳費基數按照自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%確定。

第九條 ?符合條件的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入資金，劃入額度按照個人賬戶改革時統籌地區基本養老金平均水平的2%確定。

第十條??職工醫保個人賬戶支付下列費用：

（一）職工醫保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（二）參保人員本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險的費用。

第十一條 ?職工醫保參保人員的個人賬戶資金由參保人員按規定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人向醫保經辦機構辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權書。

第十二條??個人賬戶資金不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

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第四章??門診共濟保障的內容

第十三條??職工醫保門診共濟保障的內容包括以下：

（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫保參保人員在定點醫療機構進行疾病診斷、疾病治療所發生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。

（二）門診慢特病費用保障。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫保參保人員在定點醫藥機構治療、購藥發生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。?

（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工參保人員使用基本醫保目錄內的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫療機構、定醫師”管理，在定點醫療機構門診或定點零售藥店購藥發生的藥品費用。

（四）門診日間手術費用保障（以下簡稱“日間手術”）。主要保障職工醫保參保人員在定點醫療機構通過日間手術進行治療的檢查、治療、購藥等費用。

第十四條??職工醫保參保人員在定點醫療機構普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發生的政策范圍內的醫療費用，單次超過一定限額以上的部分，在普通門診年度限額內由統籌基金按比例給予支付。各統籌地區結合實際確定具體標準。

普通門診統籌基金單次起付標準原則上按照同級醫療機構首次住院起付線的10%確定，多次在普通門診就醫的從第二次起降低至首次住院起付線的5%；單次最高支付限額按照一、二、三級醫療機構分別為300元、800元、1300元確定；年度最高支付限額原則上按4000元確定。隨著門診共濟保障的實施，結合基金運行、門診醫療需求相應調整。

普通門診在一、二、三級醫療機構的統籌基金支付比例分別為80%、70%、60%，對符合條件的退休人員繼續給予5個百分點的傾斜。未定級醫療機構參照一級醫療機構執行。

第十五條??根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診特慢病病種范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

第十六條??職工醫保參保人員經診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過程監督，執行特殊藥品報銷政策。

第十七條??將定點醫療機構開展的日間手術納入門診共濟保障支付范圍，參保人員在定點醫療機構接受日間手術治療的，統籌基金支付執行普通門診起付線和住院支付比例。

第十八條 ?門診特慢病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術限額共用職工醫保統籌基金年度支付限額，原則上職工醫保統籌基金年度支付限額在原基礎上增加25%左右。超出職工醫保年度限額的，納入職工大額醫療費用補助。

第十九條??參保人員已辦理門診慢特病的，優先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發生的門診醫療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門診保障待遇。

第二十條??不斷健全完善門診慢特病共濟保障，完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。

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第五章??服務管理

第二十一條??嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強內控制度建設，將職工醫保統籌基金支付參保人員門診醫藥費用情況納入定點醫療機構年度總額預算范圍。

第二十二條??創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

第二十三條 ?完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十四條??通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫療機構規范診療及轉診等行為。

第二十五條??加快全區統一的醫療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫直接結算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員進行異地就醫備案后，在統籌地區外的異地定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用實行聯網結算、報銷。就醫時未能聯網結算的，憑其醫療保障憑證、醫療費用發票等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

第二十六條??探索將符合條件的“互聯網+”門診醫療服務納入門診共濟保障范圍，參保人員“互聯網+”門診醫療服務的支付比例參照互聯網醫院依托的實體醫療機構的級別確定。

第二十七條??參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，參保人員可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。

第二十八條??參保人員急診、搶救醫療費用報銷不受定點醫藥機構管理、異地就醫備案等限制。

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第六章??監督管理

第二十九條??健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核、統計。就醫地醫保部門負責異地門診就醫、個人賬戶使用等的監督管理。

第三十條??強化對醫療行為和醫療費用的監管，綜合運用智能監控、現場檢查、第三方監管、社會監督等辦法，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、誘導開藥檢查等違法違規行為。

第三十一條??建立醫保基金安全防控機制，對門診就診次數和費用異常的，暫停門診醫保直接結算，經調查、核實后，恢復醫保直接結算，確保基金安全高效、合理使用。

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第七章??附則

第三十二條??自治區有關部門、各統籌地區要切實加強組織領導，建立協調機制，抓好職工醫保門診共濟保障機制改革工作落實。自治區醫療保障部門會同自治區有關部門積極推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，建立政策動態調整機制，實現保障制度公平可持續發展。各統籌地區根據本辦法制定具體的實施細則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。

第三十三條??各統籌地區要創新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第三十四條??公務員醫療補助計入職工醫保個人賬戶辦法執行原規定。

第三十五條 ?參加職工醫保的1-6級傷殘軍人建立個人賬戶，其在定點醫療機構門診就醫發生的符合“三個目錄”的醫療費用，經基本醫療保險支付后，剩余部分由優撫對象醫療補助金支付。

第三十六條??本實施辦法所稱“三個目錄”指國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、自治區基本醫療保險診療項目目錄、自治區基本醫療保險醫療服務設施目錄。本實施辦法由自治區醫療保障局負責解釋。?

第三十七條 ?本辦法自2024年4月26日起施行，有效期為五年。《關于印發新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發〔2021〕115號）同時廢止。

    文件下載：新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法.docx

    政策解讀：《新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》政策解讀