第一章  總 則

第一條  為加強烏魯木齊市長期護理保險評定管理，規范長期護理保險評定程序，認真做好烏魯木齊市長期護理保險（以下簡稱長護險）失能評定工作，根據國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關于印發《長期護理失能等級評估標準（試行）》的通知（醫保辦發〔2021〕37號）、《關于印發烏魯木齊市長期護理保險辦法通知》（烏政辦規〔2021〕1號）以及《烏魯木齊市長期護理保險實施細則》（烏醫保〔2022〕2號）文件精神，制定本細則。

第二條  本細則適用于烏魯木齊市范圍內的長護險失能評定工作。

第三條  本細則所稱長護險失能評定，是根據國家醫保局辦公室印發的《關于印發<長期護理保險失能等級評估操作指南>的通知》（醫保辦發〔2022〕1號）相關要求，評估人員應用《日常生活活動能力評估表》、《認知能力評估表》、《感知覺與溝通能力評估表》對評估對象開展長期護理失能等級評估，用于對長護險參保人生活自理障礙程度的技術性評定。

第二章  評定機構

第四條  成立烏魯木齊市長期護理保險失能評定辦公室，負責具體組織實施烏魯木齊市長護險失能評定工作。評定辦公室設在烏魯木齊市勞動能力鑒定中心。

第五條  評定辦公室職責：

（一）指導長護險經辦機構做好當地失能等級評定申請的受理、資料的審核、評估員現場信息采集和專家的失能評定工作；

（二）配合全市長期護理保險工作的開展。

第六條  評定工作由納入評估人員庫和評定專家庫的評估員和評定專家具體實施。評估員和評定專家所在的單位應當支持評估員和評定專家做好我市長護險失能評定工作。

第三章  評定程序

第七條  需要長期護理的參保人或其代理人、代理機構，可通過長護險經辦機構服務網點受理窗口書面提出申請。

第八條  申請失能評定，由參保人或其代理人、代理機構向長護險經辦機構提出申請并提交下列材料：

（一）《申請人承諾書》、《烏魯木齊市長期護理保險失能評定申請表》；

（二）申請人社會保障卡、醫保電子憑證、身份證的原件及復印件（由代理人代辦的還需要代理人社會保障卡、醫保電子憑證、身份證的原件及復印件，以及失能評定委托授權書）；

（三）與導致失能原因直接相關的材料，如：病歷、診斷證明書或意外事故證明等材料；

（四）評定辦公室規定的其他材料。

第九條  失能人員的評定程序：

（一）初審。長護險經辦機構收到長護險失能評定申請后，對申請人提交的材料進行初審；

（二）評估。長護險經辦機構初審合格的，安排至少2名專業人員進行現場評估，由專業人員通過《日常生活活動能力評估表》、《認知能力評估表》和《感知覺與溝通能力評估表》進行評估，并簽字確認評估結論。評估時應有至少1名評估對象的監護人或代理人在場。評估全過程進行影像記錄，并歸檔管理；

（三）評定。根據《烏魯木齊市長期護理保險辦法》、《烏魯木齊市長期護理保險實施細則》相關內容規定，由經辦機構將申請人提供的完整材料、三個評定量表及相關評估視頻資料等，報評定辦公室組織評定。評定辦公室在收到評估材料的30日內作出相關勞動能力評定意見，由長護領導小組辦公室出具失能審核結論。因傷情復雜、涉及醫療衛生專業較多的，鑒定工作期限可以延長30日；鑒定及評定流程根據國家醫保局辦公室 民政部辦公廳《關于印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號）的文件精神，適時調整為由專家及評估員共同上門的方式，具體工作流程后續另行制定；

（四）公示。經評定符合失能標準的參保人員情況在市醫療保障局及各區縣醫療保障局、長護險共保辦公室、定點護理服務機構和參保人常住地所在社區進行公示，公示時間不少于7日；

（五）評定結論送達。經公示，對失能評定結論無異議的，由長護險經辦機構及時將書面的評定結論送達或告知參保人員（代理人）或代理機構。

第十條  長期護理失能等級分重度失能Ⅰ級、重度失能Ⅱ級、重度失能Ⅲ級3個級別。由綜合日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力3個一級指標等級，通過組合法綜合確定評估對象長期護理失能等級。經評定通過后符合待遇享受條件的，根據護理需求，選擇護理服務方式、定點護理服務機構等，接受護理服務，享受相應待遇。

第十一條  有下列情形的，不予受理失能評定申請：

（一）未參加長期護理保險的；

（二）生活不能自理未達或預期不達6個月以上，病情不穩定的；

（三）距上次長護險評定未通過結論作出之日起不足6個月，且參保人員病情及日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力無明顯變化的；

（四）申報材料不全或提供虛假材料的；

（五）其他長期護理保險基金不予支付的情形。

第十二條  因評定工作需要，評定辦公室認為應當進行有關檢查和診斷的，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關檢查和診斷。

第十三條  參保人（代理人）對未達到重度失能標準的結論有異議的，應于公示期內書面向長護險經辦機構提出復評申請，陳述具體的復評請求、事實、理由及依據。長護險經辦機構及時遞交參保人（代理人）復評申請至評定辦公室做出評定意見，長護領導小組辦公室自接到復評申請之日起15日內根據評定意見給出復評結論。長護領導小組辦公室做出的長護險失能評定復評結論為最終結論，不再進行公示。

第十四條  申請人在上次評定結論作出且滿6個月后，可再次提出失能評定申請。長護險經辦機構應及時組織評估。評定流程、評定規則與初次申請時相同（對失能等級有異議的，同上處理）。

第四章  人員管理

第十五條  評定辦公室應當定期對評估員、評定專家庫進行調整和補充，實行動態管理。選聘的評估員、評定專家，聘期一般為3年，可以連續聘任。聘任的評估員費用包含在經辦服務費用中。

第十六條  評估員和評定專家資質要求：

（一）評估員

評估員是指為申請人提供現場采集評估信息服務的人員。資質要求如下：

1.具有良好的職業道德和較高的業務水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

2.具備臨床醫學、護理、康復、精神心理等專業背景，中專及以上學歷，具有2年以上相關工作經歷；

3.年齡一般在20-60歲之間，身體健康，且具有較強的溝通能力，能勝任現場評估工作；

4.通過評定辦公室委托的專業機構組織的培訓與認證。

（二）評定專家

評定專家是指參加長護險失能評定和復評的專業人員：

1.具有良好的職業道德和較高業務水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

2.在康復科、老年科、神經內科、神經外科、骨科、精神科等臨床科室職業8年以上的醫、技、護專家；

3.身體健康，能獨立從事評定工作，年齡原則上不大于65歲。

第五章  監督管理

第十七條  參加長護險失能評定的專家應當按照約定的時間、地點進行現場評定，嚴格執行長護險失能評定政策和標準，確保評定結論客觀、公正。

第十八條  參保人（代理人）或代理機構應當提供評定需要的真實材料，遵守長護險生活自理能力等級評定的相關規定，按照要求配合長護險生活自理能力等級評定工作。

第十九條  評估員、評定辦公室以及參加評定的醫療衛生專家與鑒定結論涉及的利益相關方有利害關系，或其他情形可能影響公正評定的，應當回避。

第二十條  烏魯木齊市長護險領導小組負責監督失能評定工作，市醫療保障部門負責做好相關配合協調工作。任何組織或者個人有權對長護險失能評定中的違法行為進行舉報、投訴。

第二十一條  評定專家和評估員有下列行為之一的，評定辦公室應予以解聘。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：

（一）提供虛假評估信息或評定意見的；

（二）利用職務之便收受當事人財物的；

（三）無正當理由不履行職責的；

（四）有違反法律法規和本辦法的其他行為的。

第六章  附 則

第二十二條  長護險參保人員失能評定（含復評）工作，評定費用由申請人預繳。初次評定通過的，由長護險基金支付，評定未通過的，由個人承擔；申請復評后，失能等級發生變化的，由長護險基金支付，失能等級無變化的，由個人承擔。

評定費用暫按300元/人次，由長護險失能評定辦公室收取。

市醫保局積極推進使用“國家長護失能評估量表”開展評估工作的相關收費標準立項工作。

第二十三條  本辦法中的《日常生活活動能力評估表》、《認知能力評估表》、《感知覺與溝通能力評估表》、《申請人承諾書》、《烏魯木齊市長期護理保險失能評定申請表》、《烏魯木齊市長期護理保險失能評定申請委托授權書》《烏魯木齊市長期護理保險失能評定結論書》、《烏魯木齊市長期護理保險失能復評結論書》等由評定辦公室制定。

第二十四條  本細則由烏魯木齊市勞動能力鑒定中心負責解釋。

第二十五條  本細則自文件印發之日起施行，《關于印發烏魯木齊市長期護理保險失能評定細則（試行）的通知》（烏醫保〔2019〕8號）文件同時廢止。

?文件下載：烏魯木齊市長期護理保險失能評定細則.docx

?附????件：附件1烏魯木齊市長期護理失能等級評估表.docx
???????????附件2烏魯木齊市長期護理保險申請人承諾書.docx
???????????附件3烏魯木齊市長期護理失能等級評估申請表.docx
???????????附件4烏魯木齊市長期護理保險失能評定申請委托授權書.docx
???????????附件5烏魯木齊市長期護理保險失能評定結論書.docx
???????????附件6烏魯木齊市長期護理保險失能復評結論書.docx

相關文件：《烏魯木齊市長期護理保險失能評定細則》政策解讀