烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構

管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步推進我市長期護理保險工作，規范護理服務機構管理，提高服務水平，促進長期護理保險持續健康有序運行，切實維護失能人員的護理權益，根據《關于印發烏魯木齊市長期護理保險制度試點工作實施方案的通知》（烏醫保〔2021〕4號）、《關于印發烏魯木齊市長期護理保險辦法的通知》（烏政辦規〔2021〕1號）、《烏魯木齊市長期護理保險實施細則》（烏醫保〔2022〕2號）有關規定，結合我市實際制定本辦法。

第二條  本辦法適用于烏魯木齊市醫療保障部門對長期護理保險經辦機構（以下簡稱長護險經辦機構）及長期護理保險定點護理服務機構（以下簡稱定點護理服務機構）的管理。

第三條  本辦法所稱定點護理服務機構，是指經民政、衛健、殘聯、市場監督管理等部門核準成立的養老機構、護理服務機構、殘疾人托養機構、居家照護機構，以及提供護理服務的醫療衛生機構，經市醫療保障部門審核確定，并與長護險經辦機構簽訂長期護理保險護理服務協議，能為我市參保的長期失能人員提供專業護理服務的機構。

第四條  醫療保障行政部門負責制定護理服務機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對長護險經辦機構、定點護理服務機構進行監督。長護險經辦機構負責確定定點護理服務機構，并與定點護理服務機構簽訂服務協議，提供經辦服務，開展協議管理、考核等。定點護理服務機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供護理服務。

定點護理服務機構應向參保人員提供優質護理服務，與長護險經辦機構共同做好長期護理保險服務工作，按照協議約定，配合長護險經辦機構開展相應工作，并主動接受監督檢查。

衛健、民政等部門按照各自職責，協同做好長護險管理工作。

第五條  長護險經辦機構應及時向社會公開長護險定點護理服務機構的申報條件、申報程序及評審結果等，具體包括服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的標準和要求。

第六條  長護險經辦機構負責組建護理服務機構定點申報資格評審專家庫，專家庫成員由醫療保險專家、醫療養老行業專家、法律和財務專家、行業協會代表等組成。長護險經辦機構根據工作需要隨機抽取專家參與護理服務機構定點準入評審工作。

第七條  定點護理服務機構納入協議管理原則如下：

（一）統一規劃、合理布局、總量控制；

（二）堅持自主申請、市場競爭、公開公平、擇優確定，建立能進能出的動態管理機制；

（三）兼顧公立與民營，鼓勵專業護理服務機構發展，涵蓋機構、社區、居家服務，推進護理服務向社區和居家延伸。

第八條  長護險經辦機構負責擬訂并審核定點護理服務機構服務協議文本。服務協議的內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、預算管理、費用結算、信息管理、違約責任、監督管理等內容，并根據市長期護理保險政策和管理的需要及時補充完善協議內容。

第九條  長護險經辦機構根據評審結果，結合護理服務機構資源配置、服務能力和特色、長期護理保險基金的支撐能力、網絡結算信息系統的建設以及參保人員意向等因素，按照“公平、公正、公開”的原則與通過評審的護理服務機構平等溝通、談判協商，約定雙方責任、權利和義務并備案。

第十條  簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。建立多方參與的溝通協商、評估談判、激勵約束的長效管理機制。

第二章  定點護理服務機構申請與審定

第十一條  符合下列條件的經民政、衛生健康、殘聯、市場監督管理等部門核準成立的養老機構、護理服務機構、殘疾人托養機構、居家照護機構，以及提供護理服務的醫療衛生機構，可根據自身服務能力，自愿向長護險經辦機構提出申請，申請定點護理服務機構財務管理制度應健全規范，使用定點護理服務機構管理系統軟件；藥品管理制度健全規范，使用藥品管理系統軟件。同時還須具備以下條件：

（一）公辦養老機構應具備事業單位法人登記證書；民辦養老機構應在市場監督管理或民政部門進行注冊登記，取得營業執照或《民辦非企業單位法人登記證書》，并取得民政部門頒發的《養老機構設立許可證》或《設置養老機構備案回執》；居家照護機構應在市場監督管理或民政部門進行注冊登記，取得營業執照或《民辦非企業單位法人登記證書》。殘疾人托養機構應經取得殘聯頒發的殘疾人托養機構證書。養老機構、居家照護機構、殘疾人托養機構為同一注冊地址的，原則上應為同一法定代表人，法定代表人不一致或無法定代表人的，應提供同一投資主體實際控制并管理的證明材料。

（二）衛生健康委員會批準的醫療機構、護理院。

1.業務用房建筑面積不少于600平方米，設置固定護理區域，醫護型床位數不少于20張。

2.至少配備2名承擔院護業務的執業醫師，其中至少1名具有主治醫師或以上職稱。醫師執業范圍應為全科、內科、中醫科或康復科。執業醫師與床位數配備比例不低于1:40。

3.至少配備1名承擔院護業務的主管護師或以上職稱的執業護士。護理人員與床位數配比不低于1:4，其中護士與床位數配備比例不低于1:18。

4.長護專區病房醫護人員不得兼任其他病房、家護、院護等工作。

（三）民政部門批準的養老機構。

1.護理床位數不少于20張。

2.至少配備或者簽約1名承擔專護業務的執業醫師。

3.至少配備或者簽約2名承擔專護業務的執業護士。

4.常規護理人員與介護床位數配備比例不低于1:6。

5.內設醫務室，或與就近醫療機構簽訂合作協議，具備提供基本醫療衛生服務的能力。

（四）全日居家護理或基層定點護理服務機構上門護理。

1.能提供養老院、護理院或定點服務機構所具備的護理服務能力。

2.服務范圍限于居家護理服務業務。

3.至少配備一定數量承擔上門護理的護理服務人員。

第十二條  護理服務機構應向長護險經辦機構提交以下材料：

（一）《護理保險協議服務機構準入申請表》。

（二）《醫療機構執業許可證》原件及復印件（復印件需加蓋醫療機構公章，下同）或衛生行政部門頒發的《設置醫療機構批準書》原件及復印件；民政部門頒發的《養老機構設立許可證》或《設置養老機構備案回執》原件及復印件，或獲準承擔殘疾人托養業務證書的原件及復印件。

（三）《營業執照》副本及復印件或《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》副本及復印件。

（四）醫護人員的執業證書、資格證書、職稱證書原件及復印件。

（五）現行護理服務收費價目表。

（六）護理服務機構及其職工繳納社會保險的證明材料。

（七）業務用房產權證明和（或）租賃合同原件及復印件。

（八）藥品管理制度及使用藥品管理系統軟件相關證明材料。

（九）會計人員從業資格證書原件及復印件，經會計電算化軟件系統導出的會計科目余額表，銀行結算賬戶開戶信息資料，記賬公司（會計師事務所）相關資質等證明材料。

第十三條  長護險經辦機構根據長期護理保險服務需要，按照公開、公平、公正的原則開展護理服務機構定點申請工作，一般每年集中受理，逾期不予受理。

第十四條  長護險經辦機構按照以下工作流程核準申報護理服務機構的定點服務資格。

（一）受理。每年集中受理護理服務機構申請材料。對申請材料齊全的，長護險經辦機構應當場出具回執。材料不齊或者不符合要求的，應當場一次性書面告知申請人需補正的材料。

（二）核實。長護險經辦機構對護理服務機構的資質、人員、房屋、財務管理、藥品管理等情況進行核實。核實采取書面核實、實地核實、網絡核實、相關部門函詢確認等方式。

（三）評審。長護險經辦機構根據受理及核實情況，組織護理服務機構定點申報資格評審專家對申請單位進行評審，根據申報機構的規模、服務能力、護理質量、價格標準等情況，合理確定定點護理服務機構，并納入公示范圍。

（四）公示。對納入公示范圍的護理服務機構，市醫療保障部門在一定范圍內進行公示，公示期為10日，接受社會監督。

（五）簽約。對經公示無異議的護理服務機構，簽訂《烏魯木齊市長期護理保險定點服務機構護理服務協議書》。服務協議由長護險經辦機構另行制定。

（六）公布。長護險經辦機構將簽約的定點護理服務機構名單及服務協議報市醫療保障部門備案后，及時向社會公布機構名單，供參保人員選擇。

自受理階段結束之日起60個工作日內完成審核、評估、公示、簽約及公示等工作。

第十五條  護理服務機構凡有以下情形之一的，不予受理定點申請：

（一）不符合本辦法第十一條規定條件的。

（二）解除服務協議未滿3年的。

（三）采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點護理服務機構，被查實未滿3年的。

（四）存在嚴重違規行為，受到醫保、衛生健康、民政、藥監、物價、市場監督管理等有關部門的處罰（或處理）未滿3年的。

（五）近3年內發生重大、特大醫療質量安全事件、藥品質量安全事件、護理質量安全事件的。

（六）聘請對本條（二）、（三）、（四）、（五）項情形負有直接責任的人員擔任法定代表人或單位負責人的。

（七）護理服務機構及其職工未按社會保險法繳納社會保險費的。

（八）不符合長期護理保險政策規定的其他情形。

第三章  變更及續簽

第十六條  定點護理服務機構名稱、單位所有制形式、地址等關鍵信息發生變更時，應在衛健、民政或市場監督管理等部門辦理變更手續后30個工作日內，攜帶以上部門出具的變更證明材料原件及復印件到長護險經辦機構辦理變更手續。對超過30個工作日未申請辦理變更的，由經辦機構依據服務協議停止其費用結算或終止協議。

第十七條  重新申請簽訂服務協議的情形：

（一）定點護理服務機構分立的；

（二）經營性質變更；

（三）法定代表人（負責人）變更。

經市醫療保障局批準同意變更，原服務協議自動終止，定點護理服務機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第十二條規定的有關資料，重新申請簽訂服務協議。

第十八條  服務協議期限由長護險經辦機構和定點護理服務機構協商確定，原則上最長不超過3年，協議期限超過1年的，應按年度簽訂補充協議。協議期內有新增約定事項的，通過簽訂補充協議予以明確。

第十九條  定點護理服務機構資質、人員、房屋、設備等相關條件發生變化，已不符合規定條件或不能正常開展業務的，長護險經辦機構將視情況給予暫停新增護理保險業務、暫停撥付護理保險基金、限期整改直至解除服務協議等處理。

第二十條  定點護理服務機構《醫療機構執業許可證》、《營業執照》等有關證照過期失效，被主管部門注銷、吊銷、撤銷，或違反服務協議有關約定條款的，長護險經辦機構應當與其終止或解除服務協議。

第四章  結算管理

第二十一條  定點護理服務機構應根據烏魯木齊市長期護理保險支付范圍和護理服務項目目錄開展護理服務。

針對選擇居家護理服務形式的保障對象，特制定了10項機構上門護理服務項目（詳見《烏魯木齊市長期護理保險服務目錄及標準》中的附件2居家護理服務包），保障對象可根據專家建議或自主選擇其中的3項服務項目（標準為160元），費用由長護基金承擔，提供上門服務的機構不得額外收取任何費用；保障對象選擇超出標準的護理服務項目，超出標準的費用由保障對象自行承擔。

第二十二條  保障對象在接受定點護理服務機構的護理服務時（包含全日定點機構護理和定點機構上門護理），屬于長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點護理服務機構按協議結算。

第二十三條  定點護理服務機構應按規定實時上傳保障對象的護理服務費用明細，并按月辦理結算，需中斷或結束護理服務的，按月辦理結算。

第五章  監督管理

第二十四條  建立定點護理服務機構退出機制。定點護理服務機構服務協議應明確在服務過程中違反法律法規、違反協議、不具備服務能力單方解除協議以及雙方協商終止解除協議的情形。定點護理服務機構因違反法律、法規或嚴重違反協議退出的，3年內不得申請簽訂服務協議，其法定代表人3年內不得代表任何護理服務機構申請簽訂服務協議。

第二十五條  定點護理服務機構因下列違規行為所發生的護理費用，長護險經辦機構不予支付，并由市醫療保障部門依法依規處理，情節嚴重的終止服務協議，涉嫌犯罪的移送司法機關處理。

（一）未核驗參保人員身份，造成被他人冒名頂替的。

（二）違規收費的，包括重復收費、分解項目收費、超物價標準收費、串換服務項目收費等。

（三）偽造護理服務記錄，騙取長期護理保險基金。

（四）超出營業許可范圍或地址開展長期護理服務。將內設機構或房屋承包、出租給個人或其他機構開展長期護理服務。

（五）不向服務對象提供費用和項目收費清單。

（六）歧視、侮辱、虐待或遺棄服務對象以及其他侵犯服務對象合法權益的。

（七）未經許可私自漲價的。

（八）其他不符合法律法規規定的情形及造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

第二十六條  市醫療保障部門根據法律、法規及長期護理保險相關政策規定，通過調查、抽查、定期或不定期檢查等多種形式，對長護險經辦機構開展長護險政策執行情況、定點護理服務機構管理情況等進行監督檢查。

第二十七條  長護險經辦機構和定點護理服務機構應嚴格遵循護理服務協議的約定，認真履行協議。有違約行為的，應當按照協議約定追究違約方責任。

第二十八條  長護險經辦機構對定點護理服務機構一般違約情況及處理結果，每月一次性集中上報市醫療保障部門；重大違約及處理情況應在七個工作日內上報市醫療保障部門備案，并作為年度考核依據。

第二十九條  市醫療保障部門發現協議雙方有違法違規行為的，應提出整改意見，并依法依規作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十條  定點護理服務機構對長護險經辦機構作出的違約處置有異議的，可向市醫療保障部門提出申訴，并由市醫療保障部門協調處理。

第三十一條  對市醫療保障部門作出的行政處理決定有爭議的，可依法向市人民政府法制工作機構或自治區醫療保障行政部門申請行政復議，也可依法向人民法院提起行政訴訟。

第六章  附則

第三十二條  定點護理服務機構設立長期護理保險管理部門，明確一名單位主要負責人分管護理保險工作，配備專（兼）職管理人員及辦公場所。建立健全各項管理規章制度，按規定參加市醫療保障部門及長護險經辦機構組織的政策業務培訓，積極做好結算管理系統軟件安裝等各項工作，按要求配備和使用智能終端。

第三十三條  定點護理服務機構須配合做好網絡管理平臺的建設工作，利用移動網絡和智能終端等技術，實現對護理保險業務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、實時監控和統計分析。

定點護理服務機構應當配合長護險經辦機構建立網絡管理機制，實現對護理服務業務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、監控和統計分析，做好日常監督檢查。推行“互聯網+”網上辦理模式，完善政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預約護理服務相關功能。

第三十四條  建立定點護理服務機構執業醫師、執業護士、護理服務人員檔案管理制度。定點護理服務機構的護理服務人員須參加護理業務培訓。

第三十五條  本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

第三十六條  本辦法自2022年1月起施行，原《關于印發烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）的通知》（烏醫保〔2019〕9號）文件同時廢止。

文件下載：烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法.doc

相關文件：《烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法》政策解讀