烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構(gòu)

管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步推進我市長期護理保險工作，規(guī)范護理服務機構(gòu)管理，提高服務水平，促進長期護理保險持續(xù)健康有序運行，切實維護失能人員的護理權(quán)益，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長期護理保險制度試點工作實施方案的通知》（烏醫(yī)保〔2021〕4號）、《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長期護理保險辦法的通知》（烏政辦規(guī)〔2021〕1號）、《烏魯木齊市長期護理保險實施細則》（烏醫(yī)保〔2022〕2號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本辦法。

第二條  本辦法適用于烏魯木齊市醫(yī)療保障部門對長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱長護險經(jīng)辦機構(gòu)）及長期護理保險定點護理服務機構(gòu)（以下簡稱定點護理服務機構(gòu)）的管理。

第三條  本辦法所稱定點護理服務機構(gòu)，是指經(jīng)民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)、市場監(jiān)督管理等部門核準成立的養(yǎng)老機構(gòu)、護理服務機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)、居家照護機構(gòu)，以及提供護理服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療保障部門審核確定，并與長護險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂長期護理保險護理服務協(xié)議，能為我市參保的長期失能人員提供專業(yè)護理服務的機構(gòu)。

第四條  醫(yī)療保障行政部門負責制定護理服務機構(gòu)定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對長護險經(jīng)辦機構(gòu)、定點護理服務機構(gòu)進行監(jiān)督。長護險經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點護理服務機構(gòu)，并與定點護理服務機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，提供經(jīng)辦服務，開展協(xié)議管理、考核等。定點護理服務機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供護理服務。

定點護理服務機構(gòu)應向參保人員提供優(yōu)質(zhì)護理服務，與長護險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好長期護理保險服務工作，按照協(xié)議約定，配合長護險經(jīng)辦機構(gòu)開展相應工作，并主動接受監(jiān)督檢查。

衛(wèi)健、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好長護險管理工作。

第五條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)應及時向社會公開長護險定點護理服務機構(gòu)的申報條件、申報程序及評審結(jié)果等，具體包括服務范圍、服務規(guī)模、服務質(zhì)量、服務特色、價格收費等方面的標準和要求。

第六條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)負責組建護理服務機構(gòu)定點申報資格評審專家?guī)欤瑢＜規(guī)斐蓡T由醫(yī)療保險專家、醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)專家、法律和財務專家、行業(yè)協(xié)會代表等組成。長護險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作需要隨機抽取專家參與護理服務機構(gòu)定點準入評審工作。

第七條  定點護理服務機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理原則如下：

（一）統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制；

（二）堅持自主申請、市場競爭、公開公平、擇優(yōu)確定，建立能進能出的動態(tài)管理機制；

（三）兼顧公立與民營，鼓勵專業(yè)護理服務機構(gòu)發(fā)展，涵蓋機構(gòu)、社區(qū)、居家服務，推進護理服務向社區(qū)和居家延伸。

第八條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)負責擬訂并審核定點護理服務機構(gòu)服務協(xié)議文本。服務協(xié)議的內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、預算管理、費用結(jié)算、信息管理、違約責任、監(jiān)督管理等內(nèi)容，并根據(jù)市長期護理保險政策和管理的需要及時補充完善協(xié)議內(nèi)容。

第九條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評審結(jié)果，結(jié)合護理服務機構(gòu)資源配置、服務能力和特色、長期護理保險基金的支撐能力、網(wǎng)絡結(jié)算信息系統(tǒng)的建設以及參保人員意向等因素，按照“公平、公正、公開”的原則與通過評審的護理服務機構(gòu)平等溝通、談判協(xié)商，約定雙方責任、權(quán)利和義務并備案。

第十條  簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質(zhì)量。建立多方參與的溝通協(xié)商、評估談判、激勵約束的長效管理機制。

第二章  定點護理服務機構(gòu)申請與審定

第十一條  符合下列條件的經(jīng)民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、市場監(jiān)督管理等部門核準成立的養(yǎng)老機構(gòu)、護理服務機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)、居家照護機構(gòu)，以及提供護理服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可根據(jù)自身服務能力，自愿向長護險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申請定點護理服務機構(gòu)財務管理制度應健全規(guī)范，使用定點護理服務機構(gòu)管理系統(tǒng)軟件；藥品管理制度健全規(guī)范，使用藥品管理系統(tǒng)軟件。同時還須具備以下條件：

（一）公辦養(yǎng)老機構(gòu)應具備事業(yè)單位法人登記證書；民辦養(yǎng)老機構(gòu)應在市場監(jiān)督管理或民政部門進行注冊登記，取得營業(yè)執(zhí)照或《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》，并取得民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證》或《設置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)》；居家照護機構(gòu)應在市場監(jiān)督管理或民政部門進行注冊登記，取得營業(yè)執(zhí)照或《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》。殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)應經(jīng)取得殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)證書。養(yǎng)老機構(gòu)、居家照護機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)為同一注冊地址的，原則上應為同一法定代表人，法定代表人不一致或無法定代表人的，應提供同一投資主體實際控制并管理的證明材料。

（二）衛(wèi)生健康委員會批準的醫(yī)療機構(gòu)、護理院。

1.業(yè)務用房建筑面積不少于600平方米，設置固定護理區(qū)域，醫(yī)護型床位數(shù)不少于20張。

2.至少配備2名承擔院護業(yè)務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少1名具有主治醫(yī)師或以上職稱。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復科。執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1:40。

3.至少配備1名承擔院護業(yè)務的主管護師或以上職稱的執(zhí)業(yè)護士。護理人員與床位數(shù)配比不低于1:4，其中護士與床位數(shù)配備比例不低于1:18。

4.長護專區(qū)病房醫(yī)護人員不得兼任其他病房、家護、院護等工作。

（三）民政部門批準的養(yǎng)老機構(gòu)。

1.護理床位數(shù)不少于20張。

2.至少配備或者簽約1名承擔專護業(yè)務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

3.至少配備或者簽約2名承擔專護業(yè)務的執(zhí)業(yè)護士。

4.常規(guī)護理人員與介護床位數(shù)配備比例不低于1:6。

5.內(nèi)設醫(yī)務室，或與就近醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，具備提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力。

（四）全日居家護理或基層定點護理服務機構(gòu)上門護理。

1.能提供養(yǎng)老院、護理院或定點服務機構(gòu)所具備的護理服務能力。

2.服務范圍限于居家護理服務業(yè)務。

3.至少配備一定數(shù)量承擔上門護理的護理服務人員。

第十二條  護理服務機構(gòu)應向長護險經(jīng)辦機構(gòu)提交以下材料：

（一）《護理保險協(xié)議服務機構(gòu)準入申請表》。

（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復印件（復印件需加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章，下同）或衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》原件及復印件；民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證》或《設置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)》原件及復印件，或獲準承擔殘疾人托養(yǎng)業(yè)務證書的原件及復印件。

（三）《營業(yè)執(zhí)照》副本及復印件或《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本及復印件。

（四）醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書原件及復印件。

（五）現(xiàn)行護理服務收費價目表。

（六）護理服務機構(gòu)及其職工繳納社會保險的證明材料。

（七）業(yè)務用房產(chǎn)權(quán)證明和（或）租賃合同原件及復印件。

（八）藥品管理制度及使用藥品管理系統(tǒng)軟件相關(guān)證明材料。

（九）會計人員從業(yè)資格證書原件及復印件，經(jīng)會計電算化軟件系統(tǒng)導出的會計科目余額表，銀行結(jié)算賬戶開戶信息資料，記賬公司（會計師事務所）相關(guān)資質(zhì)等證明材料。

第十三條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)長期護理保險服務需要，按照公開、公平、公正的原則開展護理服務機構(gòu)定點申請工作，一般每年集中受理，逾期不予受理。

第十四條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)按照以下工作流程核準申報護理服務機構(gòu)的定點服務資格。

（一）受理。每年集中受理護理服務機構(gòu)申請材料。對申請材料齊全的，長護險經(jīng)辦機構(gòu)應當場出具回執(zhí)。材料不齊或者不符合要求的，應當場一次性書面告知申請人需補正的材料。

（二）核實。長護險經(jīng)辦機構(gòu)對護理服務機構(gòu)的資質(zhì)、人員、房屋、財務管理、藥品管理等情況進行核實。核實采取書面核實、實地核實、網(wǎng)絡核實、相關(guān)部門函詢確認等方式。

（三）評審。長護險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)受理及核實情況，組織護理服務機構(gòu)定點申報資格評審專家對申請單位進行評審，根據(jù)申報機構(gòu)的規(guī)模、服務能力、護理質(zhì)量、價格標準等情況，合理確定定點護理服務機構(gòu)，并納入公示范圍。

（四）公示。對納入公示范圍的護理服務機構(gòu)，市醫(yī)療保障部門在一定范圍內(nèi)進行公示，公示期為10日，接受社會監(jiān)督。

（五）簽約。對經(jīng)公示無異議的護理服務機構(gòu)，簽訂《烏魯木齊市長期護理保險定點服務機構(gòu)護理服務協(xié)議書》。服務協(xié)議由長護險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

（六）公布。長護險經(jīng)辦機構(gòu)將簽約的定點護理服務機構(gòu)名單及服務協(xié)議報市醫(yī)療保障部門備案后，及時向社會公布機構(gòu)名單，供參保人員選擇。

自受理階段結(jié)束之日起60個工作日內(nèi)完成審核、評估、公示、簽約及公示等工作。

第十五條  護理服務機構(gòu)凡有以下情形之一的，不予受理定點申請：

（一）不符合本辦法第十一條規(guī)定條件的。

（二）解除服務協(xié)議未滿3年的。

（三）采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點護理服務機構(gòu)，被查實未滿3年的。

（四）存在嚴重違規(guī)行為，受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政、藥監(jiān)、物價、市場監(jiān)督管理等有關(guān)部門的處罰（或處理）未滿3年的。

（五）近3年內(nèi)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、藥品質(zhì)量安全事件、護理質(zhì)量安全事件的。

（六）聘請對本條（二）、（三）、（四）、（五）項情形負有直接責任的人員擔任法定代表人或單位負責人的。

（七）護理服務機構(gòu)及其職工未按社會保險法繳納社會保險費的。

（八）不符合長期護理保險政策規(guī)定的其他情形。

第三章  變更及續(xù)簽

第十六條  定點護理服務機構(gòu)名稱、單位所有制形式、地址等關(guān)鍵信息發(fā)生變更時，應在衛(wèi)健、民政或市場監(jiān)督管理等部門辦理變更手續(xù)后30個工作日內(nèi)，攜帶以上部門出具的變更證明材料原件及復印件到長護險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。對超過30個工作日未申請辦理變更的，由經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)服務協(xié)議停止其費用結(jié)算或終止協(xié)議。

第十七條  重新申請簽訂服務協(xié)議的情形：

（一）定點護理服務機構(gòu)分立的；

（二）經(jīng)營性質(zhì)變更；

（三）法定代表人（負責人）變更。

經(jīng)市醫(yī)療保障局批準同意變更，原服務協(xié)議自動終止，定點護理服務機構(gòu)應自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及本辦法第十二條規(guī)定的有關(guān)資料，重新申請簽訂服務協(xié)議。

第十八條  服務協(xié)議期限由長護險經(jīng)辦機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)協(xié)商確定，原則上最長不超過3年，協(xié)議期限超過1年的，應按年度簽訂補充協(xié)議。協(xié)議期內(nèi)有新增約定事項的，通過簽訂補充協(xié)議予以明確。

第十九條  定點護理服務機構(gòu)資質(zhì)、人員、房屋、設備等相關(guān)條件發(fā)生變化，已不符合規(guī)定條件或不能正常開展業(yè)務的，長護險經(jīng)辦機構(gòu)將視情況給予暫停新增護理保險業(yè)務、暫停撥付護理保險基金、限期整改直至解除服務協(xié)議等處理。

第二十條  定點護理服務機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等有關(guān)證照過期失效，被主管部門注銷、吊銷、撤銷，或違反服務協(xié)議有關(guān)約定條款的，長護險經(jīng)辦機構(gòu)應當與其終止或解除服務協(xié)議。

第四章  結(jié)算管理

第二十一條  定點護理服務機構(gòu)應根據(jù)烏魯木齊市長期護理保險支付范圍和護理服務項目目錄開展護理服務。

針對選擇居家護理服務形式的保障對象，特制定了10項機構(gòu)上門護理服務項目（詳見《烏魯木齊市長期護理保險服務目錄及標準》中的附件2居家護理服務包），保障對象可根據(jù)專家建議或自主選擇其中的3項服務項目（標準為160元），費用由長護基金承擔，提供上門服務的機構(gòu)不得額外收取任何費用；保障對象選擇超出標準的護理服務項目，超出標準的費用由保障對象自行承擔。

第二十二條  保障對象在接受定點護理服務機構(gòu)的護理服務時（包含全日定點機構(gòu)護理和定點機構(gòu)上門護理），屬于長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理服務機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。

第二十三條  定點護理服務機構(gòu)應按規(guī)定實時上傳保障對象的護理服務費用明細，并按月辦理結(jié)算，需中斷或結(jié)束護理服務的，按月辦理結(jié)算。

第五章  監(jiān)督管理

第二十四條  建立定點護理服務機構(gòu)退出機制。定點護理服務機構(gòu)服務協(xié)議應明確在服務過程中違反法律法規(guī)、違反協(xié)議、不具備服務能力單方解除協(xié)議以及雙方協(xié)商終止解除協(xié)議的情形。定點護理服務機構(gòu)因違反法律、法規(guī)或嚴重違反協(xié)議退出的，3年內(nèi)不得申請簽訂服務協(xié)議，其法定代表人3年內(nèi)不得代表任何護理服務機構(gòu)申請簽訂服務協(xié)議。

第二十五條  定點護理服務機構(gòu)因下列違規(guī)行為所發(fā)生的護理費用，長護險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付，并由市醫(yī)療保障部門依法依規(guī)處理，情節(jié)嚴重的終止服務協(xié)議，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)處理。

（一）未核驗參保人員身份，造成被他人冒名頂替的。

（二）違規(guī)收費的，包括重復收費、分解項目收費、超物價標準收費、串換服務項目收費等。

（三）偽造護理服務記錄，騙取長期護理保險基金。

（四）超出營業(yè)許可范圍或地址開展長期護理服務。將內(nèi)設機構(gòu)或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)開展長期護理服務。

（五）不向服務對象提供費用和項目收費清單。

（六）歧視、侮辱、虐待或遺棄服務對象以及其他侵犯服務對象合法權(quán)益的。

（七）未經(jīng)許可私自漲價的。

（八）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的情形及造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。

第二十六條  市醫(yī)療保障部門根據(jù)法律、法規(guī)及長期護理保險相關(guān)政策規(guī)定，通過調(diào)查、抽查、定期或不定期檢查等多種形式，對長護險經(jīng)辦機構(gòu)開展長護險政策執(zhí)行情況、定點護理服務機構(gòu)管理情況等進行監(jiān)督檢查。

第二十七條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)應嚴格遵循護理服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。有違約行為的，應當按照協(xié)議約定追究違約方責任。

第二十八條  長護險經(jīng)辦機構(gòu)對定點護理服務機構(gòu)一般違約情況及處理結(jié)果，每月一次性集中上報市醫(yī)療保障部門；重大違約及處理情況應在七個工作日內(nèi)上報市醫(yī)療保障部門備案，并作為年度考核依據(jù)。

第二十九條  市醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議雙方有違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法依規(guī)作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十條  定點護理服務機構(gòu)對長護險經(jīng)辦機構(gòu)作出的違約處置有異議的，可向市醫(yī)療保障部門提出申訴，并由市醫(yī)療保障部門協(xié)調(diào)處理。

第三十一條  對市醫(yī)療保障部門作出的行政處理決定有爭議的，可依法向市人民政府法制工作機構(gòu)或自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門申請行政復議，也可依法向人民法院提起行政訴訟。

第六章  附則

第三十二條  定點護理服務機構(gòu)設立長期護理保險管理部門，明確一名單位主要負責人分管護理保險工作，配備專（兼）職管理人員及辦公場所。建立健全各項管理規(guī)章制度，按規(guī)定參加市醫(yī)療保障部門及長護險經(jīng)辦機構(gòu)組織的政策業(yè)務培訓，積極做好結(jié)算管理系統(tǒng)軟件安裝等各項工作，按要求配備和使用智能終端。

第三十三條  定點護理服務機構(gòu)須配合做好網(wǎng)絡管理平臺的建設工作，利用移動網(wǎng)絡和智能終端等技術(shù)，實現(xiàn)對護理保險業(yè)務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析。

定點護理服務機構(gòu)應當配合長護險經(jīng)辦機構(gòu)建立網(wǎng)絡管理機制，實現(xiàn)對護理服務業(yè)務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、監(jiān)控和統(tǒng)計分析，做好日常監(jiān)督檢查。推行“互聯(lián)網(wǎng)+”網(wǎng)上辦理模式，完善政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預約護理服務相關(guān)功能。

第三十四條  建立定點護理服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、護理服務人員檔案管理制度。定點護理服務機構(gòu)的護理服務人員須參加護理業(yè)務培訓。

第三十五條  本辦法由市醫(yī)療保障部門負責解釋。

第三十六條  本辦法自2022年1月起施行，原《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構(gòu)管理辦法（試行）的通知》（烏醫(yī)保〔2019〕9號）文件同時廢止。

文件下載：烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構(gòu)管理辦法.doc

相關(guān)文件：《烏魯木齊市長期護理保險定點護理服務機構(gòu)管理辦法》政策解讀