第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”），更好解決烏魯木齊市職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據自治區人民政府辦公廳《關于印發新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發〔2021〕115號）和《關于印發新疆維吾爾自治區本級職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》（新醫保發〔2022〕14號）文件精神，制定本實施細則。

第二條  本細則適用于烏魯木齊市職工醫保參保人員。

第三條  職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。單位職工參保個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。

第四條  靈活就業人員自愿按照單位繳費費率、個人繳費費率之和繳費的，按單位職工建立個人賬戶。按照單位繳費費率繳費的，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設個人賬戶。

第五條  靈活就業人員繳費基數按照自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%確定。

第六條  符合條件的退休人員個人賬戶由統籌基金按2022年自治區基本養老金平均水平的2%劃入。劃入額度暫定80元/月，待2022年自治區基本養老金平均水平數據發布后進行調整并補劃差額。

第七條  職工醫保個人賬戶支付下列費用：

（一）職工醫保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（二）參保人員本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險的費用。

第八條  職工醫保參保人員的個人賬戶資金（包括歷年結余資金）由參保人員按規定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人通過線上、線下渠道向醫保經辦機構辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權書。家庭成員門診共濟按自治區相關要求執行。

第九條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承，職工醫保關系轉移時個人賬戶結余資金隨同轉移，不具備轉移條件的可一次性支付給本人。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十條  職工醫保門診共濟保障包括以下內容：

（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫保參保人員在定點醫療機構門診進行疾病診斷、疾病治療所發生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。

（二）門診特殊慢性病費用保障（以下簡稱“門診慢特病”）。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫保參保人員在定點醫藥機構治療、購藥發生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。

（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工醫保參保人員使用基本醫保目錄內的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫療機構、定醫師”管理，在定點醫療機構門診或定點零售藥店購藥發生的藥品費用。

（四）門診日間手術費用保障（以下簡稱“日間手術”）。主要保障職工醫保參保人員在定點醫療機構通過日間手術進行治療的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。

第十一條  職工醫保參保人員在定點醫療機構普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發生的政策范圍內的醫療費用，單次超過起付線以上的部分，在普通門診年度限額內由統籌基金按比例給予支付。參保人員一天內在同一醫療機構就醫發生的門診費用，按照一次門診就醫計算普通門診起付線、統籌基金單次最高支付限額。

（一）普通門診統籌基金首次起付標準為同級醫療機構首次住院起付線的10%。即：一級（含一級以下）、二級、三級起付線分別為20元、40元、90元。從第二次起降低至首次住院起付線的5%。即：第二次及以后在一級（含一級以下）、二級、三級醫療機構起付線分別為10元、20元、45元。

（二）普通門診保障在一級（含一級以下）、二級、三級醫療機構的統籌基金支付比例分別為75%、65%、55%，退休人員支付比例分別再提高5個百分點。

（三）普通門診年度統籌基金最高支付限額為3000元，單次最高支付限額為同級醫療機構首次住院起付線標準。即：一級（含一級以下）、二級、三級醫療機構普通門診單次最高支付限額分別為200元、400元、900元。

第十二條  將定點醫療機構開展的日間手術納入門診共濟保障支付范圍，參保人員在定點醫療機構接受日間手術治療的，統籌基金支付執行普通門診起付線和住院支付比例。日間手術醫療費用納入職工醫保統籌基金最高支付限額管理，相應增加職工醫保統籌基金支付限額2萬元，即：職工醫保統籌基金年度支付限額由8萬元調整至10萬元。日間手術內容按自治區出臺相關規定執行。

第十三條  高血壓、糖尿病等門診慢特病支付比例和定額標準按照原相關規定執行。結合職工醫保門診共濟保障改革完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。

第十四條  職工醫保參保人員經診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過程監督，執行特殊藥品報銷政策。

第十五條  門診慢特病限額、門診特殊藥品保障限額、日間手術限額共用職工醫保統籌基金年度支付限額。超出職工醫保年度支付限額的，納入職工大額醫療費用補助。政策范圍內個人自負的費用納入職工大病保險。

第十六條  參保人員已辦理門診慢特病的，優先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發生的門診醫療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門診保障待遇。

第十七條  醫保經辦機構應嚴格執行醫保基金預算管理制度，將職工醫保統籌基金支付參保人員門診醫藥費用情況納入年度總額預算范圍。

第十八條  醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診保障經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。

第十九條  門診共濟保障納入醫保服務協議管理。由醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂協議，健全醫療服務監控、分析和考核體系，強化協議管理，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

第二十條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十一條  通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫療機構規范診療及轉診等行為。

第二十二條  推進門診費用跨省直接結算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員異地就醫備案后，在統籌地區外的異地定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用實行聯網結算、報銷。就醫時未能聯網結算的，憑其醫療保障憑證、醫療費用發票等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

第二十三條  探索將符合條件的“互聯網+”門診醫療服務納入門診共濟保障范圍， “互聯網+”門診醫療服務的支付比例、單次起付標準、單次支付限額與互聯網醫院依托的實體醫療機構一致。

第二十四條  參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，支付比例按二級醫療機構普通門診的報銷比例執行。普通門診外配處方醫保支付方式待自治區出臺相關規定后執行。

第二十五條  參保人員急診、搶救醫療費用報銷不受定點醫藥機構管理、異地就醫備案等限制。

第二十六條  健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核、統計。就醫地醫保部門負責異地門診就醫、個人賬戶使用等的監督管理。

第二十七條  強化對醫療行為和醫療費用的監管，綜合運用智能監控、現場檢查、第三方監管、社會監督等辦法，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、誘導開藥檢查等違法違規行為。

第二十八條  建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

第二十九條  公務員醫療補助計入職工醫保個人賬戶辦法執行原規定。

第三十條  參加職工醫保的1~6級殘疾退役軍人建立個人賬戶，其在定點醫療機構門診就醫發生的符合“三個目錄”的醫療費用，經職工醫保門診共濟保障后，剩余部分由優撫對象醫療補助金支付。

第三十一條  本實施細則由烏魯木齊市醫療保障局負責解釋。

    第三十二條  本實施細則自2022年5月1日起實施。

    文件下載：烏魯木齊市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則.doc

    相關文件：《烏魯木齊市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀