關于明確烏魯木齊市基本醫療保險異地

就醫直接結算相關政策的通知

為貫徹落實自治區醫保局、財政廳《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（新醫保發〔2022〕39號）文件精神，深化基本醫療保險異地就醫直接結算改革工作，持續提升人民群眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感，現就有關事項通知如下：

一、烏魯木齊市基本醫療保險異地就醫直接結算政策

（一）異地就醫直接結算基金支付政策。跨省和省內異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行烏魯木齊市規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

（二）明確異地就醫備案人員范圍。異地長期居住或跨省、省內異地臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受異地就醫直接結算服務。其中異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在烏魯木齊市統籌區以外工作、居住、生活的人員；臨時外出異地就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、學習、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員（含未辦理轉診手續自行外出就醫人員）。

（三）統一異地就醫備案有效期限。根據異地就醫登記備案申請的范圍對象，統一設定合理的備案有效期限。

1.異地長期居住人員，實行“一次備案、長期有效”。參保人員辦理登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效。原則上6個月內不得變更或取消就醫地。

2.臨時外出就醫人員，實行“一次備案、半年有效”。6個月有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務，也可根據實際需要自行取消異地就醫備案。備案有效期內已辦理入院手續、在有效期滿后出院的，超期時間視為備案有效期內。

（四）允許補辦異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受異地就醫直接結算服務。參保人員在異地出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構醫療費用可直接結算。異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的（因住院時間短未及時辦理急診備案或臨時外出備案手續的人員）,可以按烏魯木齊市規定申請醫保手工報銷。同時，符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可根據異地就醫備案狀況納入異地就醫直接結算范圍，就醫地經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。

（五）異地長期居住人員可以在備案地和烏魯木齊市雙向享受醫保待遇。異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行烏魯木齊市規定的本地就醫時的標準；備案有效期內確需回烏魯木齊市就醫的，可以在烏魯木齊市享受醫保結算服務，執行烏魯木齊市規定的本地就醫時的標準。其中參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和烏魯木齊市雙向享受醫保待遇。異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，由備案地醫療機構辦理轉診轉院手續，執行烏魯木齊市跨統籌區外轉診轉院待遇政策。

（六）異地臨時外出就醫人員報銷政策。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例執行烏魯木齊市相同級別醫療機構報銷水平。非急診且未辦理轉診的其他異地臨時外出就醫人員支付比例降低15個百分點。

二、異地就醫直接結算管理服務

（一）規范異地就醫備案流程。參保人員跨省、省內異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、新疆醫保服務平臺APP或烏魯木齊市醫療保障經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。參保人員申請異地就醫備案時，可直接備案到就醫地市或直轄市等，并在備案地開通的所有聯網定點醫療機構享受住院費用異地直接結算服務。門診就醫時按照烏魯木齊市基本醫療保險門診就醫管理規定選擇異地聯網定點并開通門診統籌、特藥、慢性病等相關統籌支付政策的醫藥機構就醫購藥。

（二）規范異地就醫備案個人承諾事項。異地安置退休人員異地就醫備案需提供“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”；異地長期居住人員需提供居住證明；常駐異地工作人員需提供烏魯木齊市工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一。暫時無法提供相關材料的，可通過個人承諾辦理，并在規定時間內補齊相關材料。異地轉診人員由符合規定的定點醫療機構辦理轉診手續。

（三）方便符合條件的參保人員異地轉診就醫。參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫，確因病情需要異地就醫的，可通過烏魯木齊市三級定點醫療機構向統籌外醫療機構轉診。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案，需要轉診時可通過不同形式安排轉診，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。

（四）規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員異地就醫時，應在就醫地的聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。聯網定點醫藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續，為符合就醫地規定門（急）診、住院患者，提供合理規范的診療服務及方便快捷的異地就醫直接結算服務。

三、異地就醫業務監管和協同管理

（一）健全就醫地管理機制。異地就醫實行就醫地統一管理，醫保經辦部門應加強醫藥機構服務管理，在醫療行為監控、費用審核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。依法依規履行日常管理服務責任，將異地就醫管理服務情況納入經辦機構考評內容。

（二）健全就醫地監管機制。健全異地就醫基金監管機制，積極配合區域協作、聯合檢查等工作，加強對異地就醫直接結算重點地區的監管。壓實監管責任，將異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查等的重點內容，嚴厲打擊異地就醫領域各類欺詐騙保行為。落實監管責任，醫保經辦部門要定期開展異地就醫醫保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫保基金安全合理使用。

（三）健全異地就醫結算費用監控預警機制。醫保經辦機構應健全異地就醫結算資金運行風險評估預警機制，加強對轄區內異地聯網定點醫藥機構結算費用定期考核、通報、監控和預警，定期開展異地就醫結算情況分析，對異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測。

　　（四）健全異地就醫業務協同機制。健全異地就醫工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統一的異地就醫業務協同管理體系，在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升業務協同管理能力，按國家和自治區要求做好異地就醫直接結算管理服務工作。

本通知于2023年1月1日起正式實施，原相關規定與本通知不一致的，以本通知為準。

烏魯木齊市醫療保障局            烏魯木齊市財政局

                              2022年12月16日

 　文件下載：“關于明確烏魯木齊市基本醫療保險異地就醫直接結算相關政策的通知.docx

　　相關文件：《關于明確烏魯木齊市基本醫療保險異地就醫直接結算相關政策的通知》政策解讀