2022年12月16日，烏魯木齊市醫(yī)保局、財(cái)政局發(fā)布《關(guān)于明確烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策的通知》（烏醫(yī)保〔2022〕30號(hào)），就參保人關(guān)心的話題，解讀如下：

一、參保人員如何進(jìn)行跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？

簡(jiǎn)單地說就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。

一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或各區(qū)（縣）醫(yī)保分中心窗口等線上、線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案地行政區(qū)選至地市即可，無需選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。門診就醫(yī)按照烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)并開通門診統(tǒng)籌、特藥、慢性病等相關(guān)統(tǒng)籌支付的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥結(jié)算。

三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。

二、哪些人可以申請(qǐng)異地就醫(yī)備案？

實(shí)行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認(rèn)參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應(yīng)的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡跨省使用的準(zhǔn)備工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)外出就醫(yī)人員實(shí)行備案管理，也是落實(shí)國家分級(jí)診療的要求，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。

既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類，并進(jìn)一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

三、辦理異地就醫(yī)備案需要哪些材料？

異地安置退休人員異地就醫(yī)備案需提供“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”；異地長期居住人員需提供居住證明；常駐異地工作人員需提供在烏魯木齊市參保工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一。暫時(shí)無法提供相關(guān)材料的，可通過個(gè)人承諾辦理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)材料。異地轉(zhuǎn)診人員由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

四、參保人員如何辦理異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)？

參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要異地就醫(yī)的，可通過烏魯木齊市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可通過不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。

五、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡(jiǎn)單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。

六、異地就醫(yī)備案的有效期限是多長時(shí)間？

異地長期居住人員，實(shí)行“一次備案、長期有效”。參保人員辦理登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。原則上6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消就醫(yī)地。

臨時(shí)外出就醫(yī)人員，實(shí)行“一次備案、半年有效”。6個(gè)月有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，也可根據(jù)實(shí)際需要自行取消異地就醫(yī)備案。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)、在有效期滿后出院的，超期時(shí)間視為備案有效期內(nèi)。

七、異地長期居住人員在烏魯木齊市能否享受醫(yī)保待遇？

異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行烏魯木齊市規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)；備案有效期內(nèi)確需回烏魯木齊市就醫(yī)的，可以在烏魯木齊市享受醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行烏魯木齊市規(guī)定的本地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。其中參保人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和烏魯木齊市雙向享受醫(yī)保待遇。異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，由備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，執(zhí)行烏魯木齊市跨統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策，按正常比例報(bào)銷。

八、異地臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策是怎樣的？

1.異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例執(zhí)行烏魯木齊市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平。非急診且未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例降低15個(gè)百分點(diǎn)。辦理臨時(shí)備案后可直接在就醫(yī)地實(shí)現(xiàn)降比例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2.臨時(shí)外出備案只有住院費(fèi)用下浮15%報(bào)銷，各段都下浮包括大額、大病、公補(bǔ)等。門診慢性病和普通門診費(fèi)用不下降報(bào)銷比例。高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植5種慢性病及普通門診均可按正常比例聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

3.臨時(shí)外出備案有效期為6個(gè)月，6個(gè)月后自動(dòng)終止。半年內(nèi)可隨時(shí)取消臨時(shí)備案。

九、未做任何備案在異地可以結(jié)算嗎？

參保群眾如什么備案都沒有做，自行外出就醫(yī)。其發(fā)生的住院、慢病、普門統(tǒng)籌部分均不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，普通門診可結(jié)算能使用個(gè)人賬戶，藥店購藥可使用個(gè)人賬戶結(jié)算。

十、在備案地如何轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保群眾辦理了備案后在就醫(yī)地就醫(yī)過程中如需再次轉(zhuǎn)往其他統(tǒng)籌區(qū)的，可在平臺(tái)上上傳轉(zhuǎn)院證明進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案，可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

十一、異地外傷如何就醫(yī)結(jié)算

對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，可在就醫(yī)地直接結(jié)算。參保人員主訴無第三方責(zé)任的，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》后屬長期異地備案的按正常比例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，屬臨時(shí)外出備案的將降低15%聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

十二、異地急診急癥如何就醫(yī)結(jié)算

考慮到急診搶救病人的現(xiàn)實(shí)情況，異地急診發(fā)生的費(fèi)用無需備案，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)上傳急診標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，更加方便急診搶救患者就醫(yī)。

相關(guān)文件：關(guān)于明確烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策的通知