2022年12月16日，烏魯木齊市醫保局、財政局發布《關于明確烏魯木齊市基本醫療保險異地就醫直接結算相關政策的通知》（烏醫保〔2022〕30號），就參保人關心的話題，解讀如下：

一、參保人員如何進行跨省異地就醫直接結算？

簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫。

一是先備案。參保人員跨省異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺APP、新疆醫保服務平臺APP或各區（縣）醫保分中心窗口等線上、線下途徑辦理異地就醫備案手續。備案地行政區選至地市即可，無需選擇就醫醫療機構。

二是選定點。參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務。門診就醫按照烏魯木齊市基本醫療保險門診就醫管理規定選擇異地聯網定點并開通門診統籌、特藥、慢性病等相關統籌支付的醫藥機構就醫、購藥結算。

三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門（急）診、住院患者，提供合理、規范的診治及醫療費用的直接結算服務。

二、哪些人可以申請異地就醫備案？

實行異地就醫備案管理制度是為了確認參保人員身份，區分參保人員外出就醫類型、確定相應的醫保待遇，也為了提前做好醫保電子憑證或社會保障卡跨省使用的準備工作，提高跨省直接結算的成功率。同時，醫保對外出就醫人員實行備案管理，也是落實國家分級診療的要求，引導合理有序就醫。

既往跨省異地就醫備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員，此次《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發生的原因將異地就醫備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員兩類，并進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

三、辦理異地就醫備案需要哪些材料？

異地安置退休人員異地就醫備案需提供“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”；異地長期居住人員需提供居住證明；常駐異地工作人員需提供在烏魯木齊市參保工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一。暫時無法提供相關材料的，可通過個人承諾辦理，并在規定時間內補齊相關材料。異地轉診人員由符合規定的定點醫療機構辦理轉診手續。

四、參保人員如何辦理異地轉診就醫？

參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫，確因病情需要異地就醫的，可通過烏魯木齊市三級定點醫療機構向統籌外醫療機構轉診。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案，需要轉診時可通過不同形式安排轉診，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。

五、跨省異地就醫直接結算基金支付政策是什么？

跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。簡單地講就是就醫地目錄、參保地政策。

六、異地就醫備案的有效期限是多長時間？

異地長期居住人員，實行“一次備案、長期有效”。參保人員辦理登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效。原則上6個月內不得變更或取消就醫地。

臨時外出就醫人員，實行“一次備案、半年有效”。6個月有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務，也可根據實際需要自行取消異地就醫備案。備案有效期內已辦理入院手續、在有效期滿后出院的，超期時間視為備案有效期內。

七、異地長期居住人員在烏魯木齊市能否享受醫保待遇？

異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行烏魯木齊市規定的本地就醫時的標準；備案有效期內確需回烏魯木齊市就醫的，可以在烏魯木齊市享受醫保聯網結算服務，執行烏魯木齊市規定的本地就醫結算標準。其中參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和烏魯木齊市雙向享受醫保待遇。異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，由備案地醫療機構辦理轉診轉院手續，執行烏魯木齊市跨統籌區外轉診轉院待遇政策，按正常比例報銷。

八、異地臨時外出就醫人員報銷政策是怎樣的？

1.異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例執行烏魯木齊市相同級別醫療機構報銷水平。非急診且未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員支付比例降低15個百分點。辦理臨時備案后可直接在就醫地實現降比例聯網結算。

2.臨時外出備案只有住院費用下浮15%報銷，各段都下浮包括大額、大病、公補等。門診慢性病和普通門診費用不下降報銷比例。高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植5種慢性病及普通門診均可按正常比例聯網直接結算。

3.臨時外出備案有效期為6個月，6個月后自動終止。半年內可隨時取消臨時備案。

九、未做任何備案在異地可以結算嗎？

參保群眾如什么備案都沒有做，自行外出就醫。其發生的住院、慢病、普門統籌部分均不能聯網結算，普通門診可結算能使用個人賬戶，藥店購藥可使用個人賬戶結算。

十、在備案地如何轉診轉院

參保群眾辦理了備案后在就醫地就醫過程中如需再次轉往其他統籌區的，可在平臺上上傳轉院證明進行轉診轉院備案，可實現聯網直接結算醫療費用。

十一、異地外傷如何就醫結算

對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫療費用，可在就醫地直接結算。參保人員主訴無第三方責任的，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》后屬長期異地備案的按正常比例聯網結算，屬臨時外出備案的將降低15%聯網結算。

十二、異地急診急癥如何就醫結算

考慮到急診搶救病人的現實情況，異地急診發生的費用無需備案，就醫地醫療機構在結算時上傳急診標識，實現跨省異地就醫直接結算，更加方便急診搶救患者就醫。

相關文件：關于明確烏魯木齊市基本醫療保險異地就醫直接結算相關政策的通知