第一章 總則

第一條  為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，切實保證醫療保障基金安全和公民的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（新醫保發〔2023〕4號）有關法律法規規定，結合烏魯木齊市實際，制定本實施細則。

第二條  本細則所稱的醫療保障基金是指由烏魯木齊市醫療保障部門管理的基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金。

違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、優撫對象醫療保險、長期護理險、離休人員統籌醫療費等醫療保障資金的使用，參照本細則執行。

第三條  市、區（縣）醫療保障部門負責涉及行政區域內醫療保障基金違法違規使用醫療保障基金行為的舉報獎勵工作。

市、區（縣）醫療保障部門受理跨行政區劃管理定點醫藥機構違法違規使用醫療保障基金舉報案件，需移交行政區劃管理定點醫藥機構的醫療保障部門調查處理的，由行政區劃管理定點醫療機構的醫療保障部門負責舉報查實部分的獎勵。

第四條  自然人（以下簡稱舉報人）舉報違法違規使用醫療保障基金行為。舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。

第五條  舉報人可以直接向烏魯木齊市醫療保障部門進行舉報，也可以向各區（縣）醫療保障部門進行舉報。

第六條  市、區（縣）醫療保障部門應當向社會公布舉報電話，同時擴充網站、郵件、電子郵箱、APP等舉報渠道，也可統籌利用當地公共服務信息平臺，方便舉報人舉報。

第七條  舉報獎勵所需資金分別納入市、區（縣）兩級財政預算，由行政區劃管理定點醫藥機構的醫療保障行政部門負責向本級財政申請發放資金。

第二章 獎勵范圍

第八條  舉報人以電話、信件、網絡等方式對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌違法違規使用醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實應予以獎勵。

第九條  獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

第十條  舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第三章 獎勵認定

第十一條  以下為本細則所稱的違規使用醫保基金行為：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的違規使用醫保基金行為：

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違規使用醫保基金行為：

1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等違規使用醫保基金支出的；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他違規使用醫保基金行為。

（三）涉及參保人員的違規使用醫保基金行為：

1.偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他違規使用醫保基金行為。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的違規使用醫保基金行為：

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2.違反規定支付醫療保障費用的；

3.涉及經辦機構工作人員的其他違規使用醫保基金行為。

（五）其他違規使用醫保基金的行為。

第四章 獎勵標準

第十二條  醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按涉案性質、追回或拒付貨值金額等因素給予一定比例的一次性資金獎勵，具體獎勵標準如下（查實違法違規使用醫保基金金額是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不計入）。

對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過20萬元。舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。

（一）對于涉及違規使用醫保基金行為的，按查實違規使用醫保基金5%給予獎勵，獎勵金額不足500元，按 500元獎勵，最高獎勵金額不超過 20萬元；

（二）對于涉及欺詐騙取醫療保障基金移送司法機關立案且追究刑事責任的，按查實欺詐騙取醫療保障基金10%給予獎勵，獎勵金額不足1000元，按1000元獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元。

最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

第十三條  多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。

第五章 獎勵程序

第十四條  醫療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應自接到舉報后15個 工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

不予受理舉報的情形：

（一）不屬于本辦法中違規使用醫保基金行為或欺詐騙取醫療保障基金的；

（二）無明確舉報對象或違法違規事實的；

（三）重復舉報的；

（四）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（五）其他依法依規不予受理的情形。

第十五條  對屬于受理范圍的舉報線索，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經醫療保障部門負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，原則上不超過6個月。烏魯木齊市醫療保障部門收到屬于各區（縣）醫療保障部門管轄的欺詐騙保行為舉報，應當在5個工作日內完成移交，按程序移送舉報材料，并及時跟蹤轉辦事項的辦理情況。

第十六條  醫療保障部門在舉報線索查結后10個工作日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。

醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。

第十七條  醫療保障部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定，填制《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表》（見附件1），按照權限和程序審批后，向舉報人發出《舉報違法違規使用醫療保障基金行為領獎通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。

第十八條  舉報人應當在接到領取獎勵通知書之日起60日內，憑本人有效身份證明領取獎勵。

舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。

聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。

第十九條  舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報違法違規使用醫療保障基金行為領獎通知書》。

第二十條  舉報人或者代領人領取獎金時，應當在《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領取憑證》（見附件3）上簽名、捺手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報違法違規使用醫療保障基金行為領獎通知書》《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由市、區（縣）醫療保障部門妥善保存。

第二十一條  醫療保障部門發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報違法違規使用醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的查處情況，不得提供有關案情材料。

第二十二條  醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核。具有下列情形之一的，由發放獎勵的醫療保障行政部門收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

（一）舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵的；

（二）案件結案后被復議、訴訟撤銷的；

（三）經查實存在其他不符合獎勵條件情形的。

第六章 責任及其他

第二十三條  醫療保障部門應當依法保護舉報人、被舉報人合法權益，遵守下列工作準則：

（一）舉報辦理過程中，應當嚴格遵守保密規定，建立健全崗位責任機制，不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料；

（二）嚴禁泄露舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及聯系方式等信息；

（三）舉報材料專人專管，嚴禁將舉報材料轉給被舉報人；

（四）宣傳報道或獎勵舉報人時，未經舉報人同意，不得透露或公開舉報人身份；

（五）與舉報內容或舉報人、被舉報對象有利害關系的，應當回避。

第二十四條  醫療保障工作人員在舉報獎勵辦理工作中，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊或推諉、拖延，造成較大影響的，依法承擔相應責任。

第二十五條  舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第二十六條  醫療保障部門鼓勵舉報人對違反醫療保障相關法律、法規，危害醫療保障基金安全的行為進行舉報。舉報人合法權益依法受到保護，任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報復舉報人。

第二十七條 本細則由烏魯木齊市醫療保障局、烏魯木齊市財政局負責解釋。

本細則有效期五年，自印發之日起實施。此前有關規定與本細則不一致的，按本細則執行。

附件：1.舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表.docx

2.舉報違法違規使用醫療保障基金行為領獎通知書.docx

3.舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領取憑證.docx

文件下載：烏魯木齊市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則.docx

政策解讀：烏魯木齊市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則的政策解讀