一、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》制定的背景是什么？

醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。為暢通社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保資金行為，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我市工作實(shí)際，制定本細(xì)則。

二、制定《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》的依據(jù)是什么？

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》。

三、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》出臺(tái)的目的是什么？

為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，促進(jìn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督良性互動(dòng)，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。

四、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》的適用范圍？

舉報(bào)人向醫(yī)療保障行政部門反映經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員、其他組織或個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)、離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)等專項(xiàng)基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本規(guī)定。

五、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》規(guī)定了哪些舉報(bào)方式？

舉報(bào)人可通過各級(jí)醫(yī)療保障行政部門公開的舉報(bào)受理方式進(jìn)行舉報(bào)，可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

六、舉報(bào)線索符合哪些條件才能予以受理？

（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍；（三）有明確的被舉報(bào)對(duì)象；（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實(shí)；（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。

七、舉報(bào)人獲取獎(jiǎng)勵(lì)須符合哪些條件？

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

八、不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形有哪些？

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

九、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額如何確定？

舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按涉案性質(zhì)、追回或拒付貨值金額等因素給予一定比例的一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）對(duì)于涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，按查實(shí)違規(guī)使用醫(yī)保基金5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足500元，按 500元獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過 20萬元；（二）對(duì)于涉及欺詐騙取醫(yī)療保障基金移送司法機(jī)關(guān)立案且追究刑事責(zé)任的，按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足1000元，按1000元獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過20萬元。

最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他違法事實(shí)的，其他違法事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。

十、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)如何發(fā)放和領(lǐng)取？

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。醫(yī)療保障行政部門在對(duì)舉報(bào)材料核查完畢后進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)審批，并在獎(jiǎng)勵(lì)審批通過后聯(lián)系舉報(bào)人，通知獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取事宜。舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明、本人銀行賬戶信息領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明、受托人的銀行賬戶信息。醫(yī)療保障行政部門在核實(shí)舉報(bào)人身份信息后將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人銀行賬戶。舉報(bào)人未提供有效聯(lián)系方式的，視為主動(dòng)放棄；逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。

十一、多人、多次舉報(bào)的，如何發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)？

舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。

十二、實(shí)施時(shí)間

自印發(fā)之日起實(shí)施。

通訊地址：烏魯木齊市沙依巴克區(qū)克拉瑪依東街5號(hào)烏魯木齊市醫(yī)療保障局

聯(lián)系電話：0991-7918518

政策文件：烏魯木齊市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則