各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心：
現(xiàn)將《烏魯木齊市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
烏魯木齊市醫(yī)療保障局 烏魯木齊市財(cái)政局
2023年9月11日
烏魯木齊市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全和公民的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（新醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號(hào)）有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合烏魯木齊市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本細(xì)則所稱(chēng)的醫(yī)療保障基金是指由烏魯木齊市醫(yī)療保障部門(mén)管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金。
違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)等醫(yī)療保障資金的使用，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三條 市、區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)涉及行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
市、區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)受理跨行政區(qū)劃管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)案件，需移交行政區(qū)劃管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障部門(mén)調(diào)查處理的，由行政區(qū)劃管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)舉報(bào)查實(shí)部分的獎(jiǎng)勵(lì)。
第四條 自然人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報(bào)人）舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第五條 舉報(bào)人可以直接向?yàn)豸斈君R市醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。
第六條 市、區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布舉報(bào)電話，同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
第七條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金分別納入市、區(qū)（縣）兩級(jí)財(cái)政預(yù)算，由行政區(qū)劃管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)向本級(jí)財(cái)政申請(qǐng)發(fā)放資金。
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)范圍
第八條 舉報(bào)人以電話、信件、網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第九條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第十條 舉報(bào)人及舉報(bào)事項(xiàng)有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)認(rèn)定
第十一條 以下為本細(xì)則所稱(chēng)的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為：
（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為：
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為：
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等違規(guī)使用醫(yī)保基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（三）涉及參保人員的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為：
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為：
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（五）其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
第十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按涉案性質(zhì)、追回或拒付貨值金額等因素給予一定比例的一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下（查實(shí)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不計(jì)入）。
對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)20萬(wàn)元。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。
（一）對(duì)于涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，按查實(shí)違規(guī)使用醫(yī)保基金5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足500元，按 500元獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò) 20萬(wàn)元；
（二）對(duì)于涉及欺詐騙取醫(yī)療保障基金移送司法機(jī)關(guān)立案且追究刑事責(zé)任的，按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足1000元，按1000元獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。
最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他違法事實(shí)的，其他違法事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。
第十三條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。
第五章 獎(jiǎng)勵(lì)程序
第十四條 醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)線索，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)線索，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè) 工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。
不予受理舉報(bào)的情形：
（一）不屬于本辦法中違規(guī)使用醫(yī)保基金行為或欺詐騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）無(wú)明確舉報(bào)對(duì)象或違法違規(guī)事實(shí)的；
（三）重復(fù)舉報(bào)的；
（四）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（五）其他依法依規(guī)不予受理的情形。
第十五條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)線索，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，原則上不超過(guò)6個(gè)月。烏魯木齊市醫(yī)療保障部門(mén)收到屬于各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)管轄的欺詐騙保行為舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成移交，按程序移送舉報(bào)材料，并及時(shí)跟蹤轉(zhuǎn)辦事項(xiàng)的辦理情況。
第十六條 醫(yī)療保障部門(mén)在舉報(bào)線索查結(jié)后10個(gè)工作日內(nèi)，通知符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。
醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。
第十七條 醫(yī)療保障部門(mén)要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時(shí)兌付獎(jiǎng)金。對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，及時(shí)提出獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象和獎(jiǎng)勵(lì)金額建議。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額超過(guò)5000元的，通過(guò)集體審議研究決定，填制《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（見(jiàn)附件1），按照權(quán)限和程序?qū)徟螅蚺e報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》（見(jiàn)附件2），通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)獎(jiǎng)手續(xù)。
第十八條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)之日起60日內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。
聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。
第十九條 舉報(bào)人不能親自領(lǐng)取獎(jiǎng)金的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報(bào)人的書(shū)面委托書(shū)、舉報(bào)人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》。
第二十條 舉報(bào)人或者代領(lǐng)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)在《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》（見(jiàn)附件3）上簽名、捺手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號(hào)碼。
《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書(shū)由市、區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)妥善保存。
第二十一條 醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)舉報(bào)人要求，可向舉報(bào)人簡(jiǎn)要告知其所舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報(bào)線索以外的查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第二十二條 醫(yī)療保障部門(mén)支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。具有下列情形之一的，由發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
（一）舉報(bào)人通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的；
（二）案件結(jié)案后被復(fù)議、訴訟撤銷(xiāo)的；
（三）經(jīng)查實(shí)存在其他不符合獎(jiǎng)勵(lì)條件情形的。
第六章 責(zé)任及其他
第二十三條 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人、被舉報(bào)人合法權(quán)益，遵守下列工作準(zhǔn)則：
（一）舉報(bào)辦理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，建立健全崗位責(zé)任機(jī)制，不得私自摘抄、復(fù)制、扣押、銷(xiāo)毀舉報(bào)材料；
（二）嚴(yán)禁泄露舉報(bào)人的姓名、工作單位、家庭住址及聯(lián)系方式等信息；
（三）舉報(bào)材料專(zhuān)人專(zhuān)管，嚴(yán)禁將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)給被舉報(bào)人；
（四）宣傳報(bào)道或獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人時(shí)，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得透露或公開(kāi)舉報(bào)人身份；
（五）與舉報(bào)內(nèi)容或舉報(bào)人、被舉報(bào)對(duì)象有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十四條 醫(yī)療保障工作人員在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦理工作中，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊或推諉、拖延，造成較大影響的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第二十五條 舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第二十六條 醫(yī)療保障部門(mén)鼓勵(lì)舉報(bào)人對(duì)違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)，危害醫(yī)療保障基金安全的行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)人合法權(quán)益依法受到保護(hù)，任何單位和個(gè)人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人。
第二十七條 本細(xì)則由烏魯木齊市醫(yī)療保障局、烏魯木齊市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
本細(xì)則有效期五年，自印發(fā)之日起實(shí)施。此前有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。
附件：1.
舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表.docx
2.舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū).docx
3.舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證.docx
文件下載：關(guān)于印發(fā)《烏魯木齊市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的通知.docx
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